■■■■　ご　注　文　シ　ー　ト　■■■■
お　名　前 フリガナ
ご　住　所 〒
電話/FAX番号 TEL FAX
E-Mailアドレス
ご注文内容
注文番号 注文数 発送先
　同上　　Ａ （　　個） Ｂ （　　個） Ｃ（　　個） Ｄ （　　個）
　同上　　Ａ （　　個） Ｂ （　　個） Ｃ（　　個） Ｄ （　　個）
　同上　　Ａ （　　個） Ｂ （　　個） Ｃ（　　個） Ｄ （　　個）
　同上　　Ａ （　　個） Ｂ （　　個） Ｃ（　　個） Ｄ （　　個）
　同上　　Ａ （　　個） Ｂ （　　個） Ｃ（　　個） Ｄ （　　個）
ご注文された住所とお届け先が異なる場合には、下記の欄にお届け先ををご記入ください。
お届け先
Ａ		 〒
受取人のお名前 TEL
お届け先
B		 〒
受取人のお名前 TEL
お届け先
C		 〒
受取人のお名前 TEL
お届け先
Ｄ		 〒
受取人のお名前 TEL
備考
お支払方法
□代金引換払い □郵便振込（後払い） □銀行振込（後払い）
ご希望の連絡方法
（合計金額など）
□電話（ご希望時間帯　 　：　　〜　　：　　） □FAX □電子メール

ご送信ＦＡＸ番号　　０２７９−６８−２９１８　　丸源清月堂あて